FAQ | OCM

FAQ

L’ANAM en tant que régulateur de l’AMO a pour mission de :

  • s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de l'Etat en matière de santé;
  • conduire, dans les conditions fixées par voie réglementaire, les négociations relatives à l'établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, les prestataires de soins et les fournisseurs de biens et de services médicaux d'autre part;
  • proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du système d'assurance maladie obligatoire de base et, en particulier, les mécanismes appropriés de maîtrise des coûts de l'assurance maladie obligatoire de base et veiller à leur respect;
  • émettre son avis sur les projets de textes législatifs et réglementaires relatifs à l'assurance maladie obligatoire de base dont elle est saisie par l'administration, ainsi que sur toutes autres questions relatives au même objet;
  • veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base;
  • apporter l'appui technique aux organismes gestionnaires pour la mise en place d'un dispositif permanent d'évaluation des soins dispensés aux bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire de base dans les conditions et selon les formes édictées par l'administration;
  • assurer l'arbitrage en cas de litiges entre les différents intervenants dans l'assurance maladie;
  • assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs à l'assurance maladie obligatoire de base;
  • tenir les informations statistiques consolidées de l'assurance maladie obligatoire de base sur la base des rapports annuels qui lui sont adressés par chacun des organismes gestionnaires;
  • élaborer et diffuser annuellement un rapport global relatant les ressources, les dépenses et les données relatives à la consommation médicale des différents régimes d'assurance maladie obligatoire de base. 

 

La fixation de la liste des médicaments et dispositifs médicaux remboursables constitue l’une des mesures de régulation les plus importantes en matière d’assurance maladie.

Ainsi,  la Commission de la Transparence (CT) a été créée suite à la résolution n° 04/2007 du Conseil d’administration de l’Agence. C’est une commission indépendante et scientifique qui a pour mission principale d’évaluer le Service Médical Rendu (SMR) et/ou l’Amélioration du Service Médical Rendu du médicament proposé pour le remboursement. Les travaux de cette commission ont commencé depuis septembre 2012 avec une évaluation d’une soixantaine de médicaments. 

La refonte de la CT, notamment en termes de sa composition est de nature à renforcer l’aspect scientifique et indépendant de cette commission et permettre ainsi aux membres de la CT d’apporter un regard critique, scientifique et impartial sur les données relatives aux médicaments objets de l’évaluation.  Sa refonte en termes de missions qui lui sont attribuées plus précisément l’avis par rapport aux prescriptions hors indication AMM de certains médicaments a pour objectifde renforcer   la sécurité d’utilisation des médicaments dans l’intérêt des patients mais aussi pour  remédier à un risque avéré pour la santé publique et pour éviter des dépenses ayant un impact significatif pour l’assurance maladie.  

Si le taux d’admission des médicaments évalués par la Commission de la Transparence (18%) est très faible, en raison de l’absence d’une analyse d’impact économique et financier de ces médicaments et de la non implication des Organismes Gestionnaires de l’AMO dans le processus, nous proposons la créations et la mise en place de la Commission d’Evaluation Economique et Financière des Produits de Santé qui a pour mission l’analyse de cet impact pour les médicaments ayant un SMR favorable de la CT.

Aussi, pour une évaluation et une mise à jour continue de la liste des dispositifs médicaux (DM) remboursables au titre de l’AMO nous suggérons que cette commission économique propose les dispositifs médicaux (DM) à admettre ou à retirer de la liste des DM remboursables ainsi que leurs tarifs de remboursement.

I. Réclamations émanant des OG (CNOPS/CNSS) concernant le non-respect des conventions nationales par les prestataires de soin et les laboratoires biologiques : 

  • Lettre avec objet de la réclamation ;
  • Photocopie de la carte d’affiliation de l’assuré à l’Organisme Gestionnaire (CNOPS ou CNSS);
  • Accord de prise en charge de l’Organisme Gestionnaire (CNOPS ou CNSS) des prestations réalisées, pour l’assuré ou les ayants droits, au sein d’un établissement de soin ou au niveau d’un laboratoire biologique ;
  • Facture détaillée des prestations réalisées, pour l’assuré ou les ayants droits, dans un établissement de soin ou dans un laboratoire biologique ;
  • Compte rendu d’hospitalisation de l’assuré ou les ayants droits ;
  • Compte rendu opératoire : En cas de réalisation d’un acte de chirurgie.

II. Réclamations provenant des assurés :

1. Documents communs à tous les types de réclamation :

  • Lettre avec objet de la réclamation ;
  • Photocopie de la carte d’affiliation de l’assuré à l’Organisme Gestionnaire concerné (CNSS ou CNOPS) ;

2. Documents spécifiques à chaque type de réclamation :

   Les ALD :

  • Rapport médical du médecin traitant expliquant la nature et la durée de la maladie ainsi que les différents traitements prescrits.

   Les médicaments :

  • Ordonnance médicale ;
  • Certificat médical expliquant l’indication de (s) médicaments.
  • Autorisation de Mise à la Consommation d’un médicament d’origine étrangère (AMC) : En cas des médicaments importés de l’étranger.

   Réclamations à propos d’un prestataire de soin ou un laboratoire biologique :

  • Accord de prise en charge des prestations réalisées par l’ Organisme Gestionnaire (CNOPS ou CNSS), au sein de l’établissement de soin ou au niveau de laboratoire biologique, objet de la réclamation.
  • Facture détaillée des prestations réalisées dans l’établissement de soin ou le laboratoire biologique, objet de la réclamation.
  • Compte rendu d’hospitalisation de l’assuré ou les ayants droits;
  • Compte rendu opératoire : En cas de réalisation d’un acte chirurgical.