ما هي مسطرة إيداع الشكايات لدى الوكالة الوطنية للتأمين الصحي من طرف مؤمني نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض؟ | OCM

ما هي مسطرة إيداع الشكايات لدى الوكالة الوطنية للتأمين الصحي من طرف مؤمني نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض؟

من أجل القيام بدورها المتمثل في دراسة مختلف الشكايات، يتعين على المؤمنين الخاضعين لنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض إيداع شكاياتهم لدى مكتب الضبط بالوكالة "الاستقبال". ويتكون ملف الشكاية من نسخة لكل وثيقة من الوثائق التالية :

1. الوثائق المطلوبة كيفما كان موضوع الشكاية :

  • شكاية موجهة للسيد المدير العام للوكالة الوطنية، مع الإشارة إلى موضوع الشكاية والبيانات الشخصية للمؤمن.
  • نسخة من بطاقة انخراط المؤمن "بالتأمين الإجباري الأساسي عن المرض"، و/أو بيانات تعريف هويته أو هوية ذوي حقوقه لدى الهيئة المكلفة بالتدبير المعنية.
  • وعند الاقتضاء، نسخة من قرار الهيئة المكلفة بالتدبير المتعلق بالشكاية.

2. الوثائق المطلوبة حسب موضوع الشكاية:  الشكايات المتعلقة بالأمراض المزمنة :

  • التقرير الطبي للطبيب المعالج الذي يصف الحالة المرضية ومدتها، وكذا مختلف العلاجات الموصوفة.
  • نسخة من قرار الهيئة المكلفة بالتدبير المعنية.

    الشكايات المتعلقة بعدم قبول إرجاع مصاريف الأدوية من طرف الهيئة المكلفة بالتدبير المعنية :

  • - وصفة طبية؛
  • شهادة طبية تصف دواعي استعمال الدواء (أو الأدوية)؛
  • رخصة استعمال الدواء الأجنبي (AMC): في حالة الدواء المستورد من الخارج.

    شكايات المؤمنين ضد مقدمي العلاجات (مستشفى، مصحة خاصة، مركز الطب الإشعاعي، مختبر بيولوجي، عيادة طبية، عيادة أو مركز طب الأسنان)

  • ملف طلب موافقة الهيئة المكلفة بالتدبير على تحمل مصاريف العلاجات المقدمة أو ورقة العلاج؛
  • الفاتورة المفصلة للخدمات الطبية المقدمة في المؤسسات الصحية، إن توفرت؛
  • بيان معلومات حول استشفاء المؤمن أو ذوي حقوقه؛
  • بيان معلومات حول العملية الجراحية المنجزة.

وبعد إيداع ملف الشكاية، يستلم المؤمن، من طرف عون الحراسة في "الاستقبال"، نسخة من الشكاية تحمل رقم مرجعي بتاريخ إيداع الملف.
وعند الاقتضاء، تتصل الوكالة الوطنية للتأمين الصحي بالمؤمن إما كتابيا أو عبر الهاتف، لاستكمال الوثائق المطلوبة.
وبعد دراسة الملف، بتشاور مع الهيئة المكلفة بالتدبير المعنية، يتم إبلاغ المعني بالأمر بواسطة مراسلة، تتضمن القرار المتخذ، وذلك في أقرب الآجال الممكنة.

عربية