أسئلة وأجوبة | OCM

أسئلة وأجوبة

في إطار مهمّة الضبط المنوطة بالوكالة، تقوم هذه الأخيرة ب :

  • التأكد بتشاور مع الإدارة من ملائمة تدبير أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض مع الأهداف التي تحددها الدولة في مجال الصحة؛
  • الإشراف، في إطار الشروط المحددة بنص تنظيمي، على المفاوضات المتعلقة بإعداد الاتفاقيات الوطنية بين الهيئات المكلفة بتدبير أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، من جهة، ومقدمي العلاجات وموردي الأدوات والخدمات الطبية، من جهة أخرى؛
  • اقتراح الإجراءات الضرورية على الإدارة لضبط منظومة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض ، وبصفة خاصة الآليات الملائمة للتحكم في تكاليف التأمين الإجباري الأساسي عن المرض والسهر على احترامها
  • إبداء رأيها بشأن مشاريع النصوص التشريعية والتنظيمية المتعلقة بالتأمين الإجباري الأساسي عن المرض التي تحال عليها من قبل الإدارة، وكذا إبداء الرأي بشأن جميع القضايا الأخرى المتعلقة بنفس الموضوع؛
  • السهر على تحقيق التوازن المالي الإجمالي بين الموارد والنفقات بالنسبة لكل نظام من أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض ؛
  • تقديم الدعم التقني للهيئات المكلفة بالتدبير من أجل إقامة آلية دائمة لتقييم الخدمات الطبية المقدمة للمستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض ، وذلك طبقا للشروط والكيفيات المحددة من قبل الإدارة ؛
  • الاضطلاع بمهمة التحكيم في النزاعات التي تثار بين مختلف الفاعلين في ميدان التأمين الصحي؛
  • توحيد وسائل تدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض والوثائق المتعلقة به ؛
  • رصد المعلومات الإحصائية الخاصة بالتأمين الإجباري الأساسي عن المرض والتي يتم تجميعها بناء على التقارير السنوية التي تبعث بها كل هيئة من الهيئات المكلفة بالتدبير؛
  • إعداد تقرير سنوي شامل عن الموارد والنفقات، والمعطيات المتعلقة بالاستهلاك الطبي الخاص بمختلف أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، والعمل على نشرها

إن تحديد لائحة الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها هي واحدة من أدوات الضبط الأكثر أهمية في مجال التأمين الصحي.

لهذا تمّ إنشاء لجنة الشفافية وفقا للقرار رقم 04/2007 لمجلس إدارة الوكالة. من مهام هذه اللجنة العلمية المستقلة هي تقييم الخدمة الطبية المقدّمة للدواء المقترح لقبول التعويض عن مصاريفه. أعمال هذه اللجنة قد بدأت في شتنبر 2012 بتقييم 60 دواء.

إن اجراء تعديل على لجنة الشفافية خاصة من حيث تركيبتها من شأنه أن يعمل على تقوية استقلالية هذه اللجنة و يتيح لأعضائها تقديم رؤية نقدية وعلمية و موضوعية حول المعطيات المتعلقة بالأدوية الخاضعة للتقييم. كما ان إجراء تعديل على مستوى المهام المسندة اليها خاصة رأيها بشأن الوصفات الطبية لبعض الأدوية دون توفرها على الترخيص للتداول في السوق يكون الهدف منه تعزيز سلامة المرضى عند استعمال الأدوية، وتدارك الخطر المؤكد الذي يهدد الصحة العامة و تفادي المصاريف التي لها أثر بليغ على التأمين الصحي.

نظرا لكون نسبة قبول الأدوية التي يتم تقييمها من قبل لجنة الشفافية تبقى ضئيلة (18%) بسبب غياب دراسة تتعلق بالأثر الاقتصادي والمالي لهذه الأدوية وعدم اشراك الهيئات المدبرة للتأمين الاجباري الأساسي عن المرض في هذه العملية، فقد تقرر احداث لجنة للتقييم الاقتصادي و المالي للمنتجات الطبية، ستضطلع بمهمة تحليل هذا الأثر بالنسبة للأدوية التي وافقت لجنة الشفافية على الخدمة الطبية المقدمة المتعلقة بها.

كذلك ومن اجل تقييم وتحيين مستمر للائحة المستلزمات الطبية المقبول ارجاع مصاريفها برسم التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، تعتزم الوكالة ان تكون هذه اللجنة الاقتصادية والمالية على شكل هيئة حتى تتمكن من قبول او سحب هذه المواد الطبية من لائحة الآلات المقبول ارجاع مصاريفها وكذا الاسعار المتعلقة بالتعويض.

من أجل القيام بدورها المتمثل في دراسة مختلف الشكايات، يتعين على المؤمنين الخاضعين لنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض إيداع شكاياتهم لدى مكتب الضبط بالوكالة "الاستقبال". ويتكون ملف الشكاية من نسخة لكل وثيقة من الوثائق التالية :

1. الوثائق المطلوبة كيفما كان موضوع الشكاية :

  • شكاية موجهة للسيد المدير العام للوكالة الوطنية، مع الإشارة إلى موضوع الشكاية والبيانات الشخصية للمؤمن.
  • نسخة من بطاقة انخراط المؤمن "بالتأمين الإجباري الأساسي عن المرض"، و/أو بيانات تعريف هويته أو هوية ذوي حقوقه لدى الهيئة المكلفة بالتدبير المعنية.
  • وعند الاقتضاء، نسخة من قرار الهيئة المكلفة بالتدبير المتعلق بالشكاية.

2. الوثائق المطلوبة حسب موضوع الشكاية:  الشكايات المتعلقة بالأمراض المزمنة :

  • التقرير الطبي للطبيب المعالج الذي يصف الحالة المرضية ومدتها، وكذا مختلف العلاجات الموصوفة.
  • نسخة من قرار الهيئة المكلفة بالتدبير المعنية.

    الشكايات المتعلقة بعدم قبول إرجاع مصاريف الأدوية من طرف الهيئة المكلفة بالتدبير المعنية :

  • - وصفة طبية؛
  • شهادة طبية تصف دواعي استعمال الدواء (أو الأدوية)؛
  • رخصة استعمال الدواء الأجنبي (AMC): في حالة الدواء المستورد من الخارج.

    شكايات المؤمنين ضد مقدمي العلاجات (مستشفى، مصحة خاصة، مركز الطب الإشعاعي، مختبر بيولوجي، عيادة طبية، عيادة أو مركز طب الأسنان)

  • ملف طلب موافقة الهيئة المكلفة بالتدبير على تحمل مصاريف العلاجات المقدمة أو ورقة العلاج؛
  • الفاتورة المفصلة للخدمات الطبية المقدمة في المؤسسات الصحية، إن توفرت؛
  • بيان معلومات حول استشفاء المؤمن أو ذوي حقوقه؛
  • بيان معلومات حول العملية الجراحية المنجزة.

وبعد إيداع ملف الشكاية، يستلم المؤمن، من طرف عون الحراسة في "الاستقبال"، نسخة من الشكاية تحمل رقم مرجعي بتاريخ إيداع الملف.
وعند الاقتضاء، تتصل الوكالة الوطنية للتأمين الصحي بالمؤمن إما كتابيا أو عبر الهاتف، لاستكمال الوثائق المطلوبة.
وبعد دراسة الملف، بتشاور مع الهيئة المكلفة بالتدبير المعنية، يتم إبلاغ المعني بالأمر بواسطة مراسلة، تتضمن القرار المتخذ، وذلك في أقرب الآجال الممكنة.